Ime i prezime:
JBMG:
Adresa i mjesto stanovanja:
* Telefon:
* E-mail:
Zanimanje:
Da li ste zaposleni?
Vaša dijagnoza je...
Kada je dijagnoza ustavnovljena (godina) ?
Koliko vremena je prošlo od simptoma do dijagnoze?
Ljekar koji je dijagnosticirao bolest:
Zdravstvena ustanova u kojoj je utvrđena bolest:
Da li ste podvrgnuti operativnom zahvatu?
Da li Vam je postavljena kolostoma?
Navedite lijekove koje trenutno koristite:
Navedite lijekove koje ste ranije koristili:
Zainteresovani ste za kontakt sa ostalim članovima?
Da li ste se obratili nekoj ustavni za pomoć?
S kojim se problemima najčešće susrećete?
   
Upišite tekst sa slike:
 
Vaše sugestije nama:



Udruženje građana CUMC garantuje poštivanje privatnosti budućih članova. Podaci prikupljeni putem ove Pristupnice neće biti javno objavljivani ili ustupani trećim licima.